Phimosis

 

Phimosis adalah preputium yang tidak bisa di retraksi. Phimosis normal terlihat pada anak karena adanya perlengketan (adhesi) antara preputium dan glans penis. Disebut patologis ketika ketidakmampuan untuk retraksi tersebut dikaitkan dengan adanya keluhan lokal pada genital atau adanya keluhan berkemih. Phimosis menyebabkan kecemasan orangtua yang tidak semestinya. Sirkumsisi adalah pengobatan pilihan untuk phimosis patologis. Dengan munculnya teknik bedah yang lebih baru yang efektif dan aman secara medis, tindakan konservatif seperti sirkumsisi secara bertahap semakin ditinggalkan terutama di eropa dan amerika. Orang tua dan dokter harus secara sadar akan adanya pilihan non invasif untuk phimosis patologis dengan hasil yang baik dan dengan efek samping minimal.

 

1. Pendahuluan

Phimosis adalah ketidakmampuan untuk menarik preputium penis sampai korona glans [1]. Keluhan ini sering menyebabkan seorang anak dibawa ke dokter anak. Kebanyakan orang tua akan merasa cemas dan merasa khawatir yang berlebihan tentang ketidakmampuan retraksi preputium pada bayi atau balita mereka. Sebagian besar kasus ini berakhir dengan intervensi bedah dengan sirkumsisi. Analisis rekam medis yang dilakukan di Inggris dan Australia Barat mengungkapkan bahwa terdapat angka kejadian sirkumsisi yang tinggi (yaitu sebanyak 7 kali lipat) yang sebenarnnya tindakan ini seharusnya tidak diperlukan pada phimosis anak usia kurang dari 15 tahun [2, 3, 4]. Tindakan sirkumsisi bukan merupakan tindakan yang tanpa efek samping dan juga memiliki dampak ekonomi yang besar [1, 5-7].

 

2. Anatomi dan Perkembangan Penis

Pembentukan penis dimulai dari minggu ke-7 kehamilan dan selesai pada minggu ke-17 [8]. Integumen penis di depan lipatannya membentuk preputium, yang melingkupi glans penis dan meatus urethra eksternus (Gambar 2.1).

Preputium mempunyai banyak fungsi ; terutama sebagai proteksi, imunologi dan fungsi erotis. Mukosa bagian dalam preputium ini melingkupi glans dan lalu melipat bersatu dengan pangkal glans penis [9]. Preputium terikat pada permukaan bawah glans yang disebut frenulum yang merupakan bangunan yang sangat sensitif. Preputium kaya vaskularisasi dan inervasi. Reseptor-reseptor sentuhan yang halus banyak terdapat di preputium. Sirkumsisi menghilangkan sebagian besar daerah-daerah sensitif tersebut [10]. Tidak seperti preputium, glans hanya memiliki reseptor tekan dan tidak mempunyai reseptor sentuhan yang halus.

 

Gambar 2.1 Embriologi preputium

 

Kelenjar yang terdapat pada preputium dan glans menghasilkan sekret, yang membantu dalam lubrikasi dan pertahanan terhadap infeksi. Lisozim dalam sekret ini dapat melawan mikroorganisme yang berbahaya. Cathepsin B, kimotripsin, neutrofil elastase, sitokin dan pheromone seperti androsterone juga diproduksi disini. Sel-sel Langerhans yang terdapat pada preputium tampaknya memberikan resistensi terhadap infeksi HIV [9-11]. Pada saat bayi lahir dan beberapa tahun pertama kehidupan, mukosa bagian dalam preputium melekat pada glans dan karenanya dia tidak bisa di retraksi. Secara bertahap dengan bertambahnya umur anak, preputium bisa di retraksi.

 

3. Definisi Phimosis

Gambar 3.1 Phimosis

 

Phimosis adalah ketidakmampuan untuk menarik preputium penis sampai korona glans [1]. Sekitar 96 % anak laki-laki pada saat lahir memiliki preputium yang tidak bisa di retraksi. Hal ini disebabkan adhesi alamiah antara preputium dan glans dan karena kulit preputium yang sempit dan adanya frenulum breve. Ini adalah phimosis fisiologis. Preputium secara bertahap dapat di retraksi selama periode waktu mulai dari anak lahir sampai usia 18 tahun atau lebih. Hal ini dibantu oleh adanya ereksi dan keratinisasi dari epitel pada mukosa bagian dalam preputium [10-11]. Retraktabilitas preputium ini meningkat dengan bertambahnya usia anak. Tetapi terdapat sekitar 2 % anak laki-laki mengalami ketidakmampuan retraksi sepanjang hidup mereka meskipun mereka dinyatakan normal [11]. Pada phimosis fisiologis, bagian distal preputium sehat dan mengkerut dengan tarikan yang lembut. Bagian yang mengalami penyempitan adalah bagian proksimal dari ujung preputium. Hal ini berbeda dari phimosis patologis dimana tarikan yang lembut akan menyebabkan pembentukan struktur berbentuk kerucut (cone) dengan bagian distal yang sempit menjadi putih dan fibrosis. Meatus urethra eksternus bisa berbentuk pin-point [4]. Penting sekali membedakan antara kedua jenis phimosis ini karena penatalaksanaannya akan sangat berbeda. Phimosis fisiologis hanya memerlukan pendekatan konservatif, sedangkan terapi bedah banyak dilakukan pada phimosis patologis .

Banyak dokter anak sulit membedakan antara kedua jenis phimosis ini [3,10-11]. Misdiagnosis seperti ini akan menyebabkan kecemasan yang tidak perlu pada orang tua dan rujukan yang tidak perlu pada urologis untuk dilakukan sirkumsisi. Dari kasus-kasus yang dirujuk ke klinik urologi, ditemukan bahwa hanya sekitar 8 – 14,4 % dari mereka memiliki ” true” phimosis membutuhkan intervensi bedah [11].

 

4. Etiologi Phimosis

Phimosis fisiologis terjadi pada anak laki-laki yang baru lahir. Preputium melekat pada glans dan lama kelamaan akan dapat dipisahkan seiring bertambahnya usia. Upaya untuk melakukan retraksi preputium secara paksa pada phimosis fisiologis akan menyebabkan microtears, infeksi dan pendarahan yang akan menimbulkan jaringan parut sekunder dan terjadinya phimosis patologis. Higienistas yang buruk dan balanitis berulang (infeksi pada glans penis), posthitis (peradangan preputium), atau keduanya dapat menyebabkan kesulitan dalam retraksi preputium dan mengakibatkan risiko terjadinya phimosis patologis. Diabetes mellitus merupakan predisposisi infeksi ini karena kandungan glukosa yang tinggi pada urin, yang merupakan media yang kondusif untuk proliferasi bakteri [11]. Phimosis patologis juga bisa terjadi karena balanitis xeroticans obliterans (BXO), bentuk genital dari lichen sclerosus. Kondisi ini mempengaruhi baik pria dewasa maupun anak laki-laki. Etiologinya tidak diketahui; kemungkinan karena reaksi inflamasi, infeksi, dan hormonal. Hal tersebut mungkin merupakan fase premalignant [2-11]. Kateterisasi berulang juga bisa menyebabkan phimosis.

5. Manifestasi Klinis

Insiden phimosis patologis adalah 0,4 per 1000 anak laki-laki per tahun atau 0,6% anak laki-laki mengalami phimosis pada ulang tahun ke-15 mereka. Kejadian phimosis patologis ini jauh lebih rendah daripada phimosis fisiologis, yang biasa terjadi pada anak-anak dan menurun sesuai dengan bertambahnya usia [3]. Phimosis fisiologis hanya melibatkan preputium yang tidak bisa diretraksi. Bisa saja terjadi balloning saat anak berkemih. Tapi nyeri, disuria dan infeksi lokal atau ISK tidak terlihat pada phimosis fisiologis ini. Pada tarikan yang lembut, kerutan preputium dan jaringan di atasnya berwarna merah muda dan sehat. Pada phimosis patologis, biasanya ada nyeri, iritasi kulit, infeksi lokal, perdarahan, disuria, hematuria, infeksi saluran kemih berulang, nyeri preputial, ereksi yang terasa nyeri terutama saat koitus dan pancaran kencing lemah. Kadang-kadang terjadi enuresis atau retensi urin dan meatus urethra berbentuk pin-point dan jaringan di depan preputium berwarna putih dan mengalami fibrosis [9-13]. Phimosis yang disebabkan BXO biasanya mengalami phimosis berat dengan meatal stenosis, lesi glanular atau keduanya [11].

Phimosis pada anak laki-laki dan orang dewasa dapat bervariasi tingkat keparahannya.

Kayaba dkk. Menilai derajat beratnya phimosis seperti terlihat pada gambar 5.1

 

Gambar 5.1. derajat berat phimosis berdasarkan klasifikasi Kayaba dkk. A.

Meuli dkk. menilai keparahan phimosis dalam 4 derajat [11], yaitu :

– derajat I : preputium sepenuhnya dapat diretraksi, dengan cincin stenotik pada shaft penis

–  derajat II : preputium dapat diretraksi sebagian dengan eksposure parsial pada glans

–  derajat III : preputium dapat di retraksi sebagian dengan eksposure pada meatus saja

–  derajat IV : preputium tidak dapat diretraksi sama sekali.

 

Klasifikasi lain dari keparahan phimosis dikemukakan oleh Kikiros dkk. [9-11] yaitu sebagai berikut ;

–       derajat 0 : preputium bisa diretraksi penuh

–       derajat 1 : preputium dapat diretraksi penuh tapi preputium tegang di belakang glans

–       derajat 2 : eksposure parsial glans

–       derajat 3 : retraksi parsial dengan eksposure hanya pada meatus

–       derajat 4 : retraksi dapat dilakukan sedikit sekali dengan glans dan meatus tidak terekspose sama sekali

–       derajat 5 : sama sekali tidak bisa retraksi.

 

Berdasarkan keadaan preputium, phimosis dikategorikan berdasarkan peningkatan keparahan yaitu preputium normal, preputium cracking, scarred dan BXO (balanitis obliterans xerotica) [11] .

 

6. Diagnosis

Diagnosis phimosis terutama berdasarkan pemeriksaan klinis dan tidak ada tes laboratorium atau pencitraan yang diperlukan [11]. Pemeriksaan penunjang mungkin diperlukan pada kasus infeksi saluran kemih atau infeksi kulit pada genital. Dokter harus mampu membedakan phimosis fisiologis dan phimosis patologis. Penilaian derajat keparahan phimosis harus dilakukan. Penentuan etiologi phimosis, jika mungkin, harus dilakukan.

7. Penatalaksanaan

Ketika seorang anak dibawa dengan riwayat ketidakmampuan retraksi preputium, penting untuk mengkonfirmasi apakah itu phimosis fisiologis atau patologis. Manajemen phimosis tergantung pada usia anak, jenis phimosis, derajat keparahan phimosis, penyebab dan kondisi morbiditas yang terkait.

Ketika dipastikan bahwa phimosis pada anak tidak patologis, sangat penting untuk meyakinkan orang tua bahwa kondisi tersebut normal pada anak dengan usia tertentu. Mereka harus diajarkan bagaimana menjaga preputium dan mukosa preputium terjaga kebersihan dan higienitasnya. Pencucian biasa dengan air hangat dan retraksi lembut selama anak mandi dan buang air kecil akan membuat preputium lama-kelamaan akan dapat diretraksi [11-13]. Sabun yang lembut dapat digunakan, tapi hindari sabun yang terlalu kuat kandungan bahan kimianya karena dapat menyebabkan dermatitis iritan kimia dan phimosis patologis. Follow-up mengenai kebersihan preputium perlu diulang secara berkala.

 

8. Steroid topikal

Steroid topikal telah dicoba digunakan pada kasus-kasus phimosis sejak lebih dari 2 dekade terakhir. Secara keseluruhan, penelitian menggunakan krim topikal untuk phimosis telah menghasilkan hasil yang memuaskan. Angka keberhasilan berkisar antara 65-95 % [1]. Mekanisme kerja terapi steroid topikal dalam phimosis sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Tetapi kortikosteroid diyakini bekerja melalui efek anti inflamasi dan imunosupresif lokalnya. Pemberian pelembab mere pada penelitian-penelitian sebelumnya dikatakan telah gagal untuk menghasilkan hasil yang memuaskan. Golubovic dkk. membandingkan pemberian steroid topikal dibandingkan dengan vaseline dan mendapatkan bahwa 19 dari 20 anak dengan phimosis mengalami perbaikan dengan pemberian steroid dan hanya 4 dari 20 anak yang mengalami perbaikan dengan pemberian vaseline [11,12]. Steroid mungkin bekerja dengan merangsang produksi lipocortin. Hal ini pada gilirannya menghambat aktivitas fosfolipase A2 dan mengakibatkan menurunnya produksi asam arakidonat.

Steroid juga menurunkan mRNA sehingga formasi interleukin-1 berkurang. Sehingga terjadilah proses anti inflamasi dan imunosupresi [11,13]. Steroid juga menyebabkan penipisan kulit. Pembentukan glikosaminoglikan pada kulit (terutama asam hyaluronic) oleh fibroblas akan berkurang. Proliferasi epidermal dan ketebalan stratum korneum juga berkurang [9-13].

Betamethasone 0,05 % yang diberikan dua kali sehari selama 4 minggu secara konsisten menunjukkan hasil yang baik [11-13]. Angka keberhasilan lebih tinggi pada anak laki-laki pada usia lebih besar dengan tanpa adanya infeksi [11-12]. Tingkat kepatuhan dalam pemberian betamethasone dilaporkan menjadi penyebab kegagalan terapi [9-13]. Penelitian yang dilakukan pada anak pada usia yang lebih muda juga telah menghasilkan hasil yang baik [11]. Pemberian betametason krim 0.1 % juga menghasilkan hasil yang sama baiknya [11,12]. Dewan dkk. mendapatkan angka keberhasilan sebesar 65% dengan pemberian krim hidrokortison 1% [11]. Steroid lainnya telah dicoba dan didapatkan efektif dalam terapi phimosis termasuk clobetasol proprionate 0,05 %, triamcinolone 0,1 % dan mometason dipropionat [9-12]. Usia pasien, jenis dan tingkat keparahan phimosis, pemberian yang tepat dari salep, kepatuhan dalam pengobatan dan perlunya retraksi preputium secara teratur berpengaruh terhadap angka keberhasilan atau kegagalan pengobatan [11,12]. Efek samping dengan steroid topikal yaitu nyeri dan hiperemis yang ringan pada preputium tetapi itu sangat jarang terjadi. Tidak ada efek samping signifikan yang dilaporkan bahkan pada anak yang lebih muda [9-13]. Tingkat pembiayaan dengan pemberian steroid topikal juga lebih murah daripada sirkumsisi sebesar 27,4 % [11]. Pemberian steroid topikal juga tidak menimbulkan ketakutan pada anak dan tanpa trauma psikologis seperti pada sirkumsisi [11-13]. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa terdapat penurunan retraktabilitas pada beberapa bulan setelah mendapatkan terapi lengkap [11]. Namun, pemberian ulang steroid topikal terbukti berguna dalam kasus tersebut.

Diperlukan perhatian khusus orang tua terhadap risiko penyerapan steroid secara sistemik dan supresi pada hipotalamic-pituitary-adrenal (HPA). Tapi risiko ini kecil mengingat fakta bahwa sejumlah kecil krim steroid yang digunakan dan luas permukaan kulit yang diolesi krim steroid yang tergolong kecil. Selain itu, steroid hanya digunakan selama 4-6 minggu. Golubovic dkk. mendapatkan bahwa level kortisol pada pagi hari meningkat tetapi tidak signifikan pada pasien yang menerima salep betametason dibandingkan dengan kontrol [10-13]. Steroid topikal dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk phimosis patologis dan merupakan pilihan terapi sebelum diputuskan untuk dilakukan pilihan operasi. Namun, pasien dengan BXO mempunyai respon yang jelek terhadap steroid topikal [11-13].

Untuk mengurangi kecemasan atas efek samping steroid topikal, salep antiinflamasi nonsteroid bisa digunakan sebagai alternative. Sodium diclofenak diberikan tiga kali sehari lalu dievaluasi dan didapatkan angka keberhasilan 75 % dibandingkan dengan petroleum jelly, yang diketahui tidak mempunyai efektifitas pada kasus yang digunakan [11]. Krim estrogen 0,1 % juga telah diuji dan ditemukan efektif pada 90 % kasus [9-12].

Jika pasien yang mengalami balanitis atau balanoposthitis, tergantung pada etiologinya, dapat diberikan juga antibiotik topikal atau antijamur [11]. Kontrol glukosa darah secara ketat sangat penting pada pasien diabetes [11,12].

 

9. Dilatasi dan Stretching

Dalam hal ini, retraksi preputium secara lembut dapat dilakukan oleh seorang dokter pada pasien rawat jalan. Adhesiolisis tanpa pembedahan ini merupakan tindakan yang efektif, murah dan pengobatan yang aman untuk phimosis [2-13]. Campuran eutektik anestesi lokal (EMLA) dapat digunakan sebelum upaya release adhesi preputium [65]. He dan zhou menggunakan balon kateter yang dirancang khusus dengan menggunakan anestesi lokal pada 512 anak laki-laki dan 100% berhasil. Teknik ini sederhana, aman, murah, tidak menyakitkan dan memberikan efek trauma lebih ringan daripada sirkumsisi. Hal ini ditemukan lebih menguntungkan digunakan pada terapi anak-anak tanpa fibrosis atau infeksi [11]. Terapi kombinasi menggunakan peregangan (stretching) dan steroid topikal juga telah membuahkan hasil yang memuaskan [10-13].

10. Terapi bedah

Terapi invasif ini diberikan pada phimosis rekuren yang gagal dengan terapi medis.

11.1 . Alternatif Bedah konservatif.

Merupakan terapi alternatif konservatif selain sirkumsisi dengan banyak komplikasi, masalah dan risiko [11]. Preputioplasty adalah istilah medis untuk operasi plastik pada preputium phimosis. Prosedur ini memiliki penyembuhan keluhan nyeri yang lebih cepat, morbiditas yang lebih sedikit, biaya yang lebih ringan dan menyediakan preservasi lebih pada kulit preputium, menjaga erotis dan fungsi fisiologis seksual [11,13]. Kelemahannya adalah phimosis dapat kambuh kembali [10-12]. Dorsal slit dengan transversal closure banyak direkomendasikan karena merupakan tindakan yang simpel dan hasilnya memuaskan [11]. Prosedur lateral yang dijelaskan oleh Lane dan South memberikan kosmetik yang memuaskan [5-13]. Frenulotomy dan meatoplasty juga memberikan hasil yang baik. Beberapa prosedur seperti Y and V plasty (Ebbehoj prosedur) merupakan prosedur yang kompleks dan memerlukan keahlian khusus. Oleh karena itu prosedur ini tidak banyak dipakai.

11.2 . Sirkumsisi

Dalam hal ini, preputium benar-benar dipotong. Sirkumsisi adalah salah satu operasi tertua yang dikenal manusia yang berawal dari upacara keagamaan [90]. Namun secara bertahap menjadi prosedur rutin pada neonatus di Amerika Serikat dan di beberapa negara eropa sehubungan dengan kebersihan penis yang dilaporkan dapat mencegah kanker [11]. Sirkumsisi akan menyembuhkan dan mencegah kekambuhan phimosis [11,12]. Hal ini juga mencegah episode lebih lanjut dari balanoposthitis dan menurunkan kejadian infeksi saluran kemih [5-11]. Komplikasinya antara lain berupa nyeri, penyembuhan luka yang relative lebih lama, perdarahan, infeksi, trauma psikologis dan biaya yang lebih tinggi [11-13].

Selain itu, sirkumsisi dapat menyebabkan pembentukan keloid, meskipun sangat jarang terjadi. Kemungkinan penurunan seksual pada laki-laki yang dilakukan sirkumsisi dan pasangannya telah dilaporkan karena hilangnya jaringan sensitif seksual [10-12]. Dengan munculnya prosedur bedah plastik yang lebih baru untuk phimosis, sirkumsisi banyak ditinggalkan di eropa dan amerika. Sirkumsisi harus dihindari pada anak-anak dengan anomali genital dimana preputium mungkin diperlukan untuk operasi korektif di kemudian hari.

11. Terapi lain

Pemberian antibiotik, injeksi steroid intralesi, terapi laser karbondioksida, dan preputioplasty radial atau dengan injeksi intralesi steroid semuanya telah dijelaskan sebagai terapi untuk phimosis, tetapi tidak ada percobaan terkontrol acak yang tepat dari keberhasilan mereka dan hasil jangka panjangnya.

12. Penutup

Phimosis patologis perlu dibedakan dari phimosis fisiologis, yang merupakan hal yang normal pada anak-anak. Dokter harus menjelaskan kedua jenis phimosis ini untuk menghindari kecemasan orangtua. Modalitas non-bedah yang lebih baru seperti steroid topikal dan adhesiolisis merupakan tindakan yang efektif, aman dan murah untuk phimosis pada anak-anak. Orang tua harus disadarkan langkah-langkah ini untuk mengobati phimosis. Jika operasi memang diperlukan, teknik bedah plastik konservatif harus dilakukan daripada sirkumsisi pada pasien yang menolak sirkumsisi. Hal ini akan membantu pasien, keluarga mereka, dan kesehatan serta masyarakat pada umumnya.

 

13. Flowchart Phimosis

 

14. Daftar Pustaka

[1]  B. Steadman and P. Ellsworth, “To circ or not to circ: in- dications, risks, and alternatives to circumcision in the pe- diatric population with phimosis,” Urologic Nursing, vol. 26, no. 3, pp. 181–194, 2006.

[2]  K. Spilsbury, J. B. Semmens, Z. S. Wisniewski, and C. D. A. J. Holman, “Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys,” Medical Journal of Australia, vol. 178, no. 4, pp. 155–158, 2003.

[3]  K. R. Shankar and A. M. K. Rickwood, “The incidence of phimosis in boys,” British Journal of Urology International, vol. 84, no. 1, pp. 101–102, 1999.

[4]  P. A. Dewan, “Treating phimosis,” Medical Journal of Austral- ia, vol. 178, no. 4, pp. 148–150, 2003.

[5]  R. S. Van Howe, “Is neonatal circumcision clinically benefi- cial? Argument against,” Nature Clinical Practice Urology, vol. 6, no. 2, pp. 74–75, 2009.

[6]  C. J. Mansfield, W. J. Hueston, and M. Rudy, “Neonatal cir- cumcision: associated factors and length of hospital stay,” Journal of Family Practice, vol. 41, no. 4, pp. 370–376, 1995.

[7]  R. S. Van Howe, “Cost-effective treatment of phimosis,” Pedi- atrics, vol. 102, no. 4, p. E43, 1998.

[8]  J. H. Yiee and L. S. Baskin, “Penile embryology and anatomy,” The Scientific World Journal, vol. 10, pp. 1174–1179, 2010.

[9]  C. J. Cold and J. R. Taylor, “The prepuce,” British Journal of Urology International, vol. 83, 1, pp. 34–44, 1999.

[10]  M. L. Sorrells, J. L. Snyder, M. D. Reiss et al., “Fine-touch pressure thresholds in the adult penis,” British Journal of Urology International, vol. 99, no. 4, pp. 864–869, 2007.

[11] Shahid, Sukhbir Kaur, “Phimosis in Children,” International Scholarly Research Network, ISRN Urology, vol, 2012, Article ID 707329, 2012.

[12] S. Tekgül, H.S. Dogan, P. Hoebeke, R. Kocvara et al., “ Phimosis,” Guidelines on Paediatric Urology, vol 2014, pp 10-2, 2014.

[13] Jeffrey S. Palmer, “Phimosis and Paraphimosis,” Campbells Walsh Urology, 10th ed, pp 3530-43, 2010.

 

 

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s