Phimosis

 

Phimosis adalah preputium yang tidak bisa di retraksi. Phimosis normal terlihat pada anak karena adanya perlengketan (adhesi) antara preputium dan glans penis. Disebut patologis ketika ketidakmampuan untuk retraksi tersebut dikaitkan dengan adanya keluhan lokal pada genital atau adanya keluhan berkemih. Phimosis menyebabkan kecemasan orangtua yang tidak semestinya. Sirkumsisi adalah pengobatan pilihan untuk phimosis patologis. Dengan munculnya teknik bedah yang lebih baru yang efektif dan aman secara medis, tindakan konservatif seperti sirkumsisi secara bertahap semakin ditinggalkan terutama di eropa dan amerika. Orang tua dan dokter harus secara sadar akan adanya pilihan non invasif untuk phimosis patologis dengan hasil yang baik dan dengan efek samping minimal.

 

1. Pendahuluan

Phimosis adalah ketidakmampuan untuk menarik preputium penis sampai korona glans [1]. Keluhan ini sering menyebabkan seorang anak dibawa ke dokter anak. Kebanyakan orang tua akan merasa cemas dan merasa khawatir yang berlebihan tentang ketidakmampuan retraksi preputium pada bayi atau balita mereka. Sebagian besar kasus ini berakhir dengan intervensi bedah dengan sirkumsisi. Analisis rekam medis yang dilakukan di Inggris dan Australia Barat mengungkapkan bahwa terdapat angka kejadian sirkumsisi yang tinggi (yaitu sebanyak 7 kali lipat) yang sebenarnnya tindakan ini seharusnya tidak diperlukan pada phimosis anak usia kurang dari 15 tahun [2, 3, 4]. Tindakan sirkumsisi bukan merupakan tindakan yang tanpa efek samping dan juga memiliki dampak ekonomi yang besar [1, 5-7].

 

2. Anatomi dan Perkembangan Penis

Pembentukan penis dimulai dari minggu ke-7 kehamilan dan selesai pada minggu ke-17 [8]. Integumen penis di depan lipatannya membentuk preputium, yang melingkupi glans penis dan meatus urethra eksternus (Gambar 2.1).

Preputium mempunyai banyak fungsi ; terutama sebagai proteksi, imunologi dan fungsi erotis. Mukosa bagian dalam preputium ini melingkupi glans dan lalu melipat bersatu dengan pangkal glans penis [9]. Preputium terikat pada permukaan bawah glans yang disebut frenulum yang merupakan bangunan yang sangat sensitif. Preputium kaya vaskularisasi dan inervasi. Reseptor-reseptor sentuhan yang halus banyak terdapat di preputium. Sirkumsisi menghilangkan sebagian besar daerah-daerah sensitif tersebut [10]. Tidak seperti preputium, glans hanya memiliki reseptor tekan dan tidak mempunyai reseptor sentuhan yang halus.

 

Gambar 2.1 Embriologi preputium

 

Kelenjar yang terdapat pada preputium dan glans menghasilkan sekret, yang membantu dalam lubrikasi dan pertahanan terhadap infeksi. Lisozim dalam sekret ini dapat melawan mikroorganisme yang berbahaya. Cathepsin B, kimotripsin, neutrofil elastase, sitokin dan pheromone seperti androsterone juga diproduksi disini. Sel-sel Langerhans yang terdapat pada preputium tampaknya memberikan resistensi terhadap infeksi HIV [9-11]. Pada saat bayi lahir dan beberapa tahun pertama kehidupan, mukosa bagian dalam preputium melekat pada glans dan karenanya dia tidak bisa di retraksi. Secara bertahap dengan bertambahnya umur anak, preputium bisa di retraksi.

 

3. Definisi Phimosis

Gambar 3.1 Phimosis

 

Phimosis adalah ketidakmampuan untuk menarik preputium penis sampai korona glans [1]. Sekitar 96 % anak laki-laki pada saat lahir memiliki preputium yang tidak bisa di retraksi. Hal ini disebabkan adhesi alamiah antara preputium dan glans dan karena kulit preputium yang sempit dan adanya frenulum breve. Ini adalah phimosis fisiologis. Preputium secara bertahap dapat di retraksi selama periode waktu mulai dari anak lahir sampai usia 18 tahun atau lebih. Hal ini dibantu oleh adanya ereksi dan keratinisasi dari epitel pada mukosa bagian dalam preputium [10-11]. Retraktabilitas preputium ini meningkat dengan bertambahnya usia anak. Tetapi terdapat sekitar 2 % anak laki-laki mengalami ketidakmampuan retraksi sepanjang hidup mereka meskipun mereka dinyatakan normal [11]. Pada phimosis fisiologis, bagian distal preputium sehat dan mengkerut dengan tarikan yang lembut. Bagian yang mengalami penyempitan adalah bagian proksimal dari ujung preputium. Hal ini berbeda dari phimosis patologis dimana tarikan yang lembut akan menyebabkan pembentukan struktur berbentuk kerucut (cone) dengan bagian distal yang sempit menjadi putih dan fibrosis. Meatus urethra eksternus bisa berbentuk pin-point [4]. Penting sekali membedakan antara kedua jenis phimosis ini karena penatalaksanaannya akan sangat berbeda. Phimosis fisiologis hanya memerlukan pendekatan konservatif, sedangkan terapi bedah banyak dilakukan pada phimosis patologis .

Banyak dokter anak sulit membedakan antara kedua jenis phimosis ini [3,10-11]. Misdiagnosis seperti ini akan menyebabkan kecemasan yang tidak perlu pada orang tua dan rujukan yang tidak perlu pada urologis untuk dilakukan sirkumsisi. Dari kasus-kasus yang dirujuk ke klinik urologi, ditemukan bahwa hanya sekitar 8 – 14,4 % dari mereka memiliki ” true” phimosis membutuhkan intervensi bedah [11].

 

4. Etiologi Phimosis

Phimosis fisiologis terjadi pada anak laki-laki yang baru lahir. Preputium melekat pada glans dan lama kelamaan akan dapat dipisahkan seiring bertambahnya usia. Upaya untuk melakukan retraksi preputium secara paksa pada phimosis fisiologis akan menyebabkan microtears, infeksi dan pendarahan yang akan menimbulkan jaringan parut sekunder dan terjadinya phimosis patologis. Higienistas yang buruk dan balanitis berulang (infeksi pada glans penis), posthitis (peradangan preputium), atau keduanya dapat menyebabkan kesulitan dalam retraksi preputium dan mengakibatkan risiko terjadinya phimosis patologis. Diabetes mellitus merupakan predisposisi infeksi ini karena kandungan glukosa yang tinggi pada urin, yang merupakan media yang kondusif untuk proliferasi bakteri [11]. Phimosis patologis juga bisa terjadi karena balanitis xeroticans obliterans (BXO), bentuk genital dari lichen sclerosus. Kondisi ini mempengaruhi baik pria dewasa maupun anak laki-laki. Etiologinya tidak diketahui; kemungkinan karena reaksi inflamasi, infeksi, dan hormonal. Hal tersebut mungkin merupakan fase premalignant [2-11]. Kateterisasi berulang juga bisa menyebabkan phimosis.

5. Manifestasi Klinis

Insiden phimosis patologis adalah 0,4 per 1000 anak laki-laki per tahun atau 0,6% anak laki-laki mengalami phimosis pada ulang tahun ke-15 mereka. Kejadian phimosis patologis ini jauh lebih rendah daripada phimosis fisiologis, yang biasa terjadi pada anak-anak dan menurun sesuai dengan bertambahnya usia [3]. Phimosis fisiologis hanya melibatkan preputium yang tidak bisa diretraksi. Bisa saja terjadi balloning saat anak berkemih. Tapi nyeri, disuria dan infeksi lokal atau ISK tidak terlihat pada phimosis fisiologis ini. Pada tarikan yang lembut, kerutan preputium dan jaringan di atasnya berwarna merah muda dan sehat. Pada phimosis patologis, biasanya ada nyeri, iritasi kulit, infeksi lokal, perdarahan, disuria, hematuria, infeksi saluran kemih berulang, nyeri preputial, ereksi yang terasa nyeri terutama saat koitus dan pancaran kencing lemah. Kadang-kadang terjadi enuresis atau retensi urin dan meatus urethra berbentuk pin-point dan jaringan di depan preputium berwarna putih dan mengalami fibrosis [9-13]. Phimosis yang disebabkan BXO biasanya mengalami phimosis berat dengan meatal stenosis, lesi glanular atau keduanya [11].

Phimosis pada anak laki-laki dan orang dewasa dapat bervariasi tingkat keparahannya.

Kayaba dkk. Menilai derajat beratnya phimosis seperti terlihat pada gambar 5.1

 

Gambar 5.1. derajat berat phimosis berdasarkan klasifikasi Kayaba dkk. A.

Meuli dkk. menilai keparahan phimosis dalam 4 derajat [11], yaitu :

- derajat I : preputium sepenuhnya dapat diretraksi, dengan cincin stenotik pada shaft penis

-  derajat II : preputium dapat diretraksi sebagian dengan eksposure parsial pada glans

-  derajat III : preputium dapat di retraksi sebagian dengan eksposure pada meatus saja

-  derajat IV : preputium tidak dapat diretraksi sama sekali.

 

Klasifikasi lain dari keparahan phimosis dikemukakan oleh Kikiros dkk. [9-11] yaitu sebagai berikut ;

-       derajat 0 : preputium bisa diretraksi penuh

-       derajat 1 : preputium dapat diretraksi penuh tapi preputium tegang di belakang glans

-       derajat 2 : eksposure parsial glans

-       derajat 3 : retraksi parsial dengan eksposure hanya pada meatus

-       derajat 4 : retraksi dapat dilakukan sedikit sekali dengan glans dan meatus tidak terekspose sama sekali

-       derajat 5 : sama sekali tidak bisa retraksi.

 

Berdasarkan keadaan preputium, phimosis dikategorikan berdasarkan peningkatan keparahan yaitu preputium normal, preputium cracking, scarred dan BXO (balanitis obliterans xerotica) [11] .

 

6. Diagnosis

Diagnosis phimosis terutama berdasarkan pemeriksaan klinis dan tidak ada tes laboratorium atau pencitraan yang diperlukan [11]. Pemeriksaan penunjang mungkin diperlukan pada kasus infeksi saluran kemih atau infeksi kulit pada genital. Dokter harus mampu membedakan phimosis fisiologis dan phimosis patologis. Penilaian derajat keparahan phimosis harus dilakukan. Penentuan etiologi phimosis, jika mungkin, harus dilakukan.

7. Penatalaksanaan

Ketika seorang anak dibawa dengan riwayat ketidakmampuan retraksi preputium, penting untuk mengkonfirmasi apakah itu phimosis fisiologis atau patologis. Manajemen phimosis tergantung pada usia anak, jenis phimosis, derajat keparahan phimosis, penyebab dan kondisi morbiditas yang terkait.

Ketika dipastikan bahwa phimosis pada anak tidak patologis, sangat penting untuk meyakinkan orang tua bahwa kondisi tersebut normal pada anak dengan usia tertentu. Mereka harus diajarkan bagaimana menjaga preputium dan mukosa preputium terjaga kebersihan dan higienitasnya. Pencucian biasa dengan air hangat dan retraksi lembut selama anak mandi dan buang air kecil akan membuat preputium lama-kelamaan akan dapat diretraksi [11-13]. Sabun yang lembut dapat digunakan, tapi hindari sabun yang terlalu kuat kandungan bahan kimianya karena dapat menyebabkan dermatitis iritan kimia dan phimosis patologis. Follow-up mengenai kebersihan preputium perlu diulang secara berkala.

 

8. Steroid topikal

Steroid topikal telah dicoba digunakan pada kasus-kasus phimosis sejak lebih dari 2 dekade terakhir. Secara keseluruhan, penelitian menggunakan krim topikal untuk phimosis telah menghasilkan hasil yang memuaskan. Angka keberhasilan berkisar antara 65-95 % [1]. Mekanisme kerja terapi steroid topikal dalam phimosis sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Tetapi kortikosteroid diyakini bekerja melalui efek anti inflamasi dan imunosupresif lokalnya. Pemberian pelembab mere pada penelitian-penelitian sebelumnya dikatakan telah gagal untuk menghasilkan hasil yang memuaskan. Golubovic dkk. membandingkan pemberian steroid topikal dibandingkan dengan vaseline dan mendapatkan bahwa 19 dari 20 anak dengan phimosis mengalami perbaikan dengan pemberian steroid dan hanya 4 dari 20 anak yang mengalami perbaikan dengan pemberian vaseline [11,12]. Steroid mungkin bekerja dengan merangsang produksi lipocortin. Hal ini pada gilirannya menghambat aktivitas fosfolipase A2 dan mengakibatkan menurunnya produksi asam arakidonat.

Steroid juga menurunkan mRNA sehingga formasi interleukin-1 berkurang. Sehingga terjadilah proses anti inflamasi dan imunosupresi [11,13]. Steroid juga menyebabkan penipisan kulit. Pembentukan glikosaminoglikan pada kulit (terutama asam hyaluronic) oleh fibroblas akan berkurang. Proliferasi epidermal dan ketebalan stratum korneum juga berkurang [9-13].

Betamethasone 0,05 % yang diberikan dua kali sehari selama 4 minggu secara konsisten menunjukkan hasil yang baik [11-13]. Angka keberhasilan lebih tinggi pada anak laki-laki pada usia lebih besar dengan tanpa adanya infeksi [11-12]. Tingkat kepatuhan dalam pemberian betamethasone dilaporkan menjadi penyebab kegagalan terapi [9-13]. Penelitian yang dilakukan pada anak pada usia yang lebih muda juga telah menghasilkan hasil yang baik [11]. Pemberian betametason krim 0.1 % juga menghasilkan hasil yang sama baiknya [11,12]. Dewan dkk. mendapatkan angka keberhasilan sebesar 65% dengan pemberian krim hidrokortison 1% [11]. Steroid lainnya telah dicoba dan didapatkan efektif dalam terapi phimosis termasuk clobetasol proprionate 0,05 %, triamcinolone 0,1 % dan mometason dipropionat [9-12]. Usia pasien, jenis dan tingkat keparahan phimosis, pemberian yang tepat dari salep, kepatuhan dalam pengobatan dan perlunya retraksi preputium secara teratur berpengaruh terhadap angka keberhasilan atau kegagalan pengobatan [11,12]. Efek samping dengan steroid topikal yaitu nyeri dan hiperemis yang ringan pada preputium tetapi itu sangat jarang terjadi. Tidak ada efek samping signifikan yang dilaporkan bahkan pada anak yang lebih muda [9-13]. Tingkat pembiayaan dengan pemberian steroid topikal juga lebih murah daripada sirkumsisi sebesar 27,4 % [11]. Pemberian steroid topikal juga tidak menimbulkan ketakutan pada anak dan tanpa trauma psikologis seperti pada sirkumsisi [11-13]. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa terdapat penurunan retraktabilitas pada beberapa bulan setelah mendapatkan terapi lengkap [11]. Namun, pemberian ulang steroid topikal terbukti berguna dalam kasus tersebut.

Diperlukan perhatian khusus orang tua terhadap risiko penyerapan steroid secara sistemik dan supresi pada hipotalamic-pituitary-adrenal (HPA). Tapi risiko ini kecil mengingat fakta bahwa sejumlah kecil krim steroid yang digunakan dan luas permukaan kulit yang diolesi krim steroid yang tergolong kecil. Selain itu, steroid hanya digunakan selama 4-6 minggu. Golubovic dkk. mendapatkan bahwa level kortisol pada pagi hari meningkat tetapi tidak signifikan pada pasien yang menerima salep betametason dibandingkan dengan kontrol [10-13]. Steroid topikal dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk phimosis patologis dan merupakan pilihan terapi sebelum diputuskan untuk dilakukan pilihan operasi. Namun, pasien dengan BXO mempunyai respon yang jelek terhadap steroid topikal [11-13].

Untuk mengurangi kecemasan atas efek samping steroid topikal, salep antiinflamasi nonsteroid bisa digunakan sebagai alternative. Sodium diclofenak diberikan tiga kali sehari lalu dievaluasi dan didapatkan angka keberhasilan 75 % dibandingkan dengan petroleum jelly, yang diketahui tidak mempunyai efektifitas pada kasus yang digunakan [11]. Krim estrogen 0,1 % juga telah diuji dan ditemukan efektif pada 90 % kasus [9-12].

Jika pasien yang mengalami balanitis atau balanoposthitis, tergantung pada etiologinya, dapat diberikan juga antibiotik topikal atau antijamur [11]. Kontrol glukosa darah secara ketat sangat penting pada pasien diabetes [11,12].

 

9. Dilatasi dan Stretching

Dalam hal ini, retraksi preputium secara lembut dapat dilakukan oleh seorang dokter pada pasien rawat jalan. Adhesiolisis tanpa pembedahan ini merupakan tindakan yang efektif, murah dan pengobatan yang aman untuk phimosis [2-13]. Campuran eutektik anestesi lokal (EMLA) dapat digunakan sebelum upaya release adhesi preputium [65]. He dan zhou menggunakan balon kateter yang dirancang khusus dengan menggunakan anestesi lokal pada 512 anak laki-laki dan 100% berhasil. Teknik ini sederhana, aman, murah, tidak menyakitkan dan memberikan efek trauma lebih ringan daripada sirkumsisi. Hal ini ditemukan lebih menguntungkan digunakan pada terapi anak-anak tanpa fibrosis atau infeksi [11]. Terapi kombinasi menggunakan peregangan (stretching) dan steroid topikal juga telah membuahkan hasil yang memuaskan [10-13].

10. Terapi bedah

Terapi invasif ini diberikan pada phimosis rekuren yang gagal dengan terapi medis.

11.1 . Alternatif Bedah konservatif.

Merupakan terapi alternatif konservatif selain sirkumsisi dengan banyak komplikasi, masalah dan risiko [11]. Preputioplasty adalah istilah medis untuk operasi plastik pada preputium phimosis. Prosedur ini memiliki penyembuhan keluhan nyeri yang lebih cepat, morbiditas yang lebih sedikit, biaya yang lebih ringan dan menyediakan preservasi lebih pada kulit preputium, menjaga erotis dan fungsi fisiologis seksual [11,13]. Kelemahannya adalah phimosis dapat kambuh kembali [10-12]. Dorsal slit dengan transversal closure banyak direkomendasikan karena merupakan tindakan yang simpel dan hasilnya memuaskan [11]. Prosedur lateral yang dijelaskan oleh Lane dan South memberikan kosmetik yang memuaskan [5-13]. Frenulotomy dan meatoplasty juga memberikan hasil yang baik. Beberapa prosedur seperti Y and V plasty (Ebbehoj prosedur) merupakan prosedur yang kompleks dan memerlukan keahlian khusus. Oleh karena itu prosedur ini tidak banyak dipakai. 

11.2 . Sirkumsisi

Dalam hal ini, preputium benar-benar dipotong. Sirkumsisi adalah salah satu operasi tertua yang dikenal manusia yang berawal dari upacara keagamaan [90]. Namun secara bertahap menjadi prosedur rutin pada neonatus di Amerika Serikat dan di beberapa negara eropa sehubungan dengan kebersihan penis yang dilaporkan dapat mencegah kanker [11]. Sirkumsisi akan menyembuhkan dan mencegah kekambuhan phimosis [11,12]. Hal ini juga mencegah episode lebih lanjut dari balanoposthitis dan menurunkan kejadian infeksi saluran kemih [5-11]. Komplikasinya antara lain berupa nyeri, penyembuhan luka yang relative lebih lama, perdarahan, infeksi, trauma psikologis dan biaya yang lebih tinggi [11-13].

Selain itu, sirkumsisi dapat menyebabkan pembentukan keloid, meskipun sangat jarang terjadi. Kemungkinan penurunan seksual pada laki-laki yang dilakukan sirkumsisi dan pasangannya telah dilaporkan karena hilangnya jaringan sensitif seksual [10-12]. Dengan munculnya prosedur bedah plastik yang lebih baru untuk phimosis, sirkumsisi banyak ditinggalkan di eropa dan amerika. Sirkumsisi harus dihindari pada anak-anak dengan anomali genital dimana preputium mungkin diperlukan untuk operasi korektif di kemudian hari.

11. Terapi lain

Pemberian antibiotik, injeksi steroid intralesi, terapi laser karbondioksida, dan preputioplasty radial atau dengan injeksi intralesi steroid semuanya telah dijelaskan sebagai terapi untuk phimosis, tetapi tidak ada percobaan terkontrol acak yang tepat dari keberhasilan mereka dan hasil jangka panjangnya.

12. Penutup

Phimosis patologis perlu dibedakan dari phimosis fisiologis, yang merupakan hal yang normal pada anak-anak. Dokter harus menjelaskan kedua jenis phimosis ini untuk menghindari kecemasan orangtua. Modalitas non-bedah yang lebih baru seperti steroid topikal dan adhesiolisis merupakan tindakan yang efektif, aman dan murah untuk phimosis pada anak-anak. Orang tua harus disadarkan langkah-langkah ini untuk mengobati phimosis. Jika operasi memang diperlukan, teknik bedah plastik konservatif harus dilakukan daripada sirkumsisi pada pasien yang menolak sirkumsisi. Hal ini akan membantu pasien, keluarga mereka, dan kesehatan serta masyarakat pada umumnya.

 

13. Flowchart Phimosis

 

14. Daftar Pustaka

[1]  B. Steadman and P. Ellsworth, “To circ or not to circ: in- dications, risks, and alternatives to circumcision in the pe- diatric population with phimosis,” Urologic Nursing, vol. 26, no. 3, pp. 181–194, 2006.

[2]  K. Spilsbury, J. B. Semmens, Z. S. Wisniewski, and C. D. A. J. Holman, “Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys,” Medical Journal of Australia, vol. 178, no. 4, pp. 155–158, 2003.

[3]  K. R. Shankar and A. M. K. Rickwood, “The incidence of phimosis in boys,” British Journal of Urology International, vol. 84, no. 1, pp. 101–102, 1999.

[4]  P. A. Dewan, “Treating phimosis,” Medical Journal of Austral- ia, vol. 178, no. 4, pp. 148–150, 2003.

[5]  R. S. Van Howe, “Is neonatal circumcision clinically benefi- cial? Argument against,” Nature Clinical Practice Urology, vol. 6, no. 2, pp. 74–75, 2009.

[6]  C. J. Mansfield, W. J. Hueston, and M. Rudy, “Neonatal cir- cumcision: associated factors and length of hospital stay,” Journal of Family Practice, vol. 41, no. 4, pp. 370–376, 1995.

[7]  R. S. Van Howe, “Cost-effective treatment of phimosis,” Pedi- atrics, vol. 102, no. 4, p. E43, 1998.

[8]  J. H. Yiee and L. S. Baskin, “Penile embryology and anatomy,” The Scientific World Journal, vol. 10, pp. 1174–1179, 2010.

[9]  C. J. Cold and J. R. Taylor, “The prepuce,” British Journal of Urology International, vol. 83, 1, pp. 34–44, 1999.

[10]  M. L. Sorrells, J. L. Snyder, M. D. Reiss et al., “Fine-touch pressure thresholds in the adult penis,” British Journal of Urology International, vol. 99, no. 4, pp. 864–869, 2007.

[11] Shahid, Sukhbir Kaur, “Phimosis in Children,” International Scholarly Research Network, ISRN Urology, vol, 2012, Article ID 707329, 2012.

[12] S. Tekgül, H.S. Dogan, P. Hoebeke, R. Kocvara et al., “ Phimosis,” Guidelines on Paediatric Urology, vol 2014, pp 10-2, 2014.

[13] Jeffrey S. Palmer, “Phimosis and Paraphimosis,” Campbells Walsh Urology, 10th ed, pp 3530-43, 2010.

 

 

 

Akhirnya kesampean juga… MacBook Air….

Berhubung saia bukan orang yang kaya banyak duit…. baru kali ini saia bisa punya laptop macbook bikinannya apple.. dan pilihan saia jatuh pada macbook air 256 Giga kluaran mid 2013 yang 11 inch. kenapa 11 inchi? ya kerana saia pake buat dibawa2 kemana2..hehe…
Dan asal tau aja, keinginan itu sebenernya udah lamaaaa beet, sejak lebih kurang 2 taun lalu, tapi gagal coz waktu itu saia memilih pake win 8 yang baru aja di launc ( samsung ativ ).

ceritanya begini, ga sengaja sewaktu buka twiter, ada temen ngetwit klo ada promo 5% di Emax. Berarti diitung2 bisa cashback sampe 700 ribuan niih…. anjiiirrrrr… langsung aj menuju TKP. dan alhamdulillah, kesampaian juga… hahahaha…

seperti kebanyakan temen yang baru pake mac, ( apa cuman saia aj ya yg kayak gini.. hahaha), pake mac emang berasa bgtt bedanya. soalnya kita bener2 udah tbiasa ama windows. jadi awalnya emang rada ribet, instal driver ini itu. tapi ya ituuuu…. beda megang klo pake mac, tidak mainstream…. hahaha…

yang saia suka pertama adalah desain.. Baca lebih lanjut

Urology Se-crets

Permohonan maaf untuk semua pengunjung website saya ini, yang selama ini buanyak sekali pertanyaan yang tak terjawab, terbengkalai, tercueki.. bukan maksud hati.. tetapi karena kesibukan saya ( sok sibuk )…  kedepannya kamu2, anda2, sampeyan2 bisa “berhubungan” dengankyu di komen dan terutama follow akyu di twitterkyuuu yaa ..

best regards,

becks

BNO-IVP

BNO IVP (blaas nier oversight) atau KUB (Kidney Ureter Bladder) IVU (Intra Venous Urography)

Adalah suatu tindakan untuk memvisualisasikan anatomi, dan fungsi ginjal ureter dan kandung kencing. Termasuk didalamnya fungsi pengisian dan pengosongan buli. Pemeriksaan ini diindikasikan untuk:

- Kecurigaan adanya batu disaluran kencing.
– Kecurigaan tumor/keganasan traktus urinarius.
– Gross hematuria.
– Infeksi traktus urinarius yang berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat.
–  Pasca trauma deselerasi dengan hematuria yang bermakna.
–  Trauma dengan jejas di flank dengan riwayat shock, dan shok telah stabil.
–  Menilai/evaluasi/follow up tindakan urologis sebelumnya.

Untuk trauma traktus urinarius gold standard adalah CT scan dengan kontras. Dilakukan BNO-IVP jika tidak dapat dilaksanakan CT scan (biaya, tidak adanya fasilitas). Untuk usia anak anak, jika terdapat hematuria berapapun (any degree of hematuria) telah masuk indikasi BNO IVP, meskipun tidak terdapat riwayat shock.
Baca lebih lanjut

Persiapan BNO IVP

Persiapan BNO-IVP yang baik akan menghasilkan foto BNO-IVP yang baik dan dapat memberikan data yang akurat. Persiapan yang dilakukan minimal 1 hari sebelum rÖntgen. Persiapan yang perlu dilakukan berupa puasa bicara, dan berhenti merokok minimal 24 jam sebelum rÖntgen. Perlu diperhatikan pada penderita diabetes mellitus yang mengkonsumsi metformin. Pada pasien yang mengkonsumsi metformin harus dihentikan minimal 2×24 jam sebelum tindakan. Untuk sementara waktu obat anti hiperglikemik digantikan dengan obat jenis yang lain. Pemberian metformin bersama dengan kontras iodine (contohnya urografin, iopamiro) dapat menyebabkan asidosis laktat.

Persiapan yang dilakukan berupa pemberian diit rendah serat dan gas. Idealnya adalah sebagai berikut:

Pukul Jenis diit
07.00 Sereal dan juice orange 300cc
09.00 Juice avocado 300 cc
11.00 Juice orange 300 cc
13.00 Sereal dan juice orange 300 cc
15.00 Juice orange 300cc
17.00 Juice avocado 300 cc
19.00 Cereal dan juice orange 300 cc
Untuk juice orange dapat diganti juice buah lainnya.

Baca lebih lanjut

Membaca BNO IVP

Membaca suatu foto radiologis memang gampang-gampang susah. Akan terasa mudah bagi yang memiliki dasar radiologis yang kuat dan sering melakukan pembacaan foto jenis tersebut. Untuk memudahkan membaca BNO-IVP akan saya berikan dasar foto. Pada foto BNO-IVP perlu diperhatikan :

  1. bayangan dengan kepadatan yang tinggi akan tampak sebagai bayangan radioopak (berwarna lebih putih). Sedangkan bayanngan dengan kepadatan rendah akan berwarna hitam (radiolusen). Selain kepadatan, opasitas sangat dipengaruhi berat molekul (khusus hal ini kurang bermakna bagi jaringan tubuh manusia, hal ini berguna pada logam yang berbeda contohnya, logam alumunium akan berwarna sedikit kehitaman dibanding timbal untuk ketebalan yang sama).
  2. Persiapan yang buruk akan menghasilkan foto yang buruk pula. Persiapan pada hari sebelumnya seperti diit rendah gas dan rendah residu jika tidak dijalankan dengan baik akan mengakibatkan banyaknya artefak foto sehingga menyulitkan pembacaan. Misalnya kita melihat bayangan opak dikira batu saluran kencing ternyata feses.
  3. Perhitungkan dan gunakan alat rontgen yang baik, kilovolt dan miliampere harus sesuai. Hal ini akan sangat berpengaruh pada kualitas foto.
  4. hindarkan benda di daerah eksposure. seperti kancing celana dan kancing BH akan mengganggu foto, sebaiknya disingkirkan.

Foto BNO-IVP meliputi foto BNO, 5, 15, 30 dan 45 menit (full blaas) pasca penyuntikan kontras dan pengosongan buli. Dalam setyiap foto harus diperhatikan identitas foto dan waktu pelaksanaan foto.

Foto BNO

Foto BNO bukanlah foto polos abdomen. perbadaan mendasar antara foto BNO dan foto polos abdomen antara lain:

  1. foto BNO diawali dengan persiapan (baca artikel sebelumnya mengenai persiapan BNO-IVP) sedangkan foto polos abdomen dapat dilakukan tanpa persiapan. Bahkan seringkali dilakukan tanpa persiapan, contohnya pada ileus obstruktif maka pasien difoto tanpa persiapan, bahkan sebelum dipasang NGT.
  2. oleh karena foto BNO berusaha untuk menampilkan traktus urinarius dari ginjal hingga kandung kencing, maka luas eksposure harus mencakup itu semua. oleh Karena saluran kencing radiolusen dan tidak tampak dalam foto polos (setelah disuntikkan kontras akan tampak), maka digunakan tulang sebagai skeletopi ( penanda). Dalam foto BNO harus tampak/ dibatasi bidang: batas sisi atas adalah setinggi vertebra thorax X, batas sisi lateral adalah kedua alae ossis ilii harus tervisualisasi sempurna dan batas bawah adalah 2 cm dibawah simfisis pubis.  Sedangkan foto polos abdomen tidak perlu seluas itu.
  3. sesuaikan kilovolt dan miliamper. Foto BNO sebaiknya dapat membedakan antara jaringan keras (tulang), jaringan lunak (otot dan kulit), serta udara. Ketiga hal tersebut harus dapat dibedakan.
  4. oleh karena foto rontgen adalah foto 2 dimensi maka pengetahuan anatomi haruslah baik. Jaringan sisi depan akan tumpang tindih dengan jaringan sisi belakang. Contohnya batu kandung empedu mungkin dikira sebagai batu ginjal, oleh karena jika dilihat dengan sinar AP (dari depan ke belakang) batu kandung empedu berada di proyeksi ginjal. Seandainya ditemukan hal tersebut, sebaiknya dilakukan foto oblik atau lateral sehingga akan jelas di anterior atau posterior.

Baca lebih lanjut

DJ Stent

Dj stent merupakan singkatan dari double J stent. Alat ini sering digunakan urolog dengan bentuk seperti 2 buah huruf J. Alat ini dipasang di ureter, satu ekornya berada di sistem pelvikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung kemih.

Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. Ketika ujung DJ stent berada di sistema pelvikokaliks  maka peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. (Sumber peristaltik berada di kaliks minoris ginjal).

Urine dari ginjal mengalir di dalam lubang DJ stent dan juga antara DJ stent dengan ureter.

DJ stent dipasang ketika (indikasi pemasangan DJ stent):

  1. menyambung ureter yang terputus.
  2. jika saat tindakan URS lapisan dalam ureter terluka.
  3. setelah operasi URS batu ureter distal, karena dikhawatirkan muara ureter bengkak sehingga urine tidak dapat keluar.
  4. stenosis atau penyempitan ureter. DJ stent berfungsi agar setelah dipasang penyempitan tersebut menjadi longgar.
  5. setelah URS dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai URS lapisan dalam ureter kurang baik.
  6. operasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terdapat kemungkinan batu sisa. Jika tidak dipasang dapat terjadi bocor urine berkepanjangan.
  7. batu ginjal yang besar dan direncanakan ESWL. Seandainya tidak dipasang maka serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri.
  8. untuk mengamankan saluran kencing pada pasien kanker cervix.
  9. untuk mengamankan ginjal saat kedua ginjal/ureter tersumbat dan baru dapat diterapi pada 1 sisi saja.  Maka sisi yang lain dipasang DJ stent.
  10. pada pasien gagal ginjal karena sumbatan kencing, (tidak dapat dilakukan nefrostomi karena hidronefrosis kecil).

Resiko pemasangan DJ stent:

  1. berlubangnya saluran kencing.
  2. urosepsis yaitu kuman saluran kencing beredar di aliran darah.
  3. munculnya batu di DJ stent, oleh karena itu DJ stent diangkat/diganti setelah suatu waktu tertentu. Lama usia DJ stent bervariasi, umumnya 2 bulan dan terdapat yang dapat berusia 1 tahun. Jika tidak diberikan keterangan, biasanya DJ stent berusia 2 bulan. Disarankan DJ stent dicabut atau diganti setelah 2 bulan.
  4. DJ stent tak dapat ditarik. Seandainya hal ini terjadi maka diperlukan operasi terbuka.

(kioswikan)

Electrolyte Corrections ; Koreksi Elektrolit

A. NATRIUM

Na+: ion utama diluar sel;

N: 135-145 meq/L

- Intrasel 10 meq/L

- Dipertahankan oleh sistim Na-K-ATPase

- Sangat menentukan osmolalitas extrasel selain kadar glukosa dan ureum.

osmol.=2X Na plasma+ gluc/18+ BUN/2,8

N: osmol.efektif= 2X kadar Na plasma

- hipoNa :akibat hilangnya Na+/ retensi 

Hiponatremi

Kehilangan Na= 0,6XBBX (140-Na.Pl) + 140X ↓ nya BB

- Pemberian NaCl: deplesi cairan, Insuf.adrenal, ok.diuretik

Koreksi Hiponatremi 

- Koreksi Hiponatremi Bila Na> 125 mEq/L Koreksi dgn NS 500 cc / 8 jam

- Bila Na< 125 mEq/L

Rumus: 0,6X BBX (140-Na plasma)

Maintenance dewasa: 1 meq/BB/hr anak : 2 meq/BB/hr

 

Penatalaksanaan Hipernatremi

Koreksi Volume dengan NS ½, NS

Jika Na serum awal > 175 mEq/L, cegah terjadinya edema serebri dengan monitor setiap jam sampai Na serum 155 mEq/L

Penurunan Na serum ; 2mEq/L setiap jam

½ defisit diberikan 24 jam I, sisa dikoreksi dalam 1 – 2 hari

 

B. KALIUM

Koreksi Hipokalemi Harga Normal : 3,5 – 5,1 meq/L

Koreksi Hipokalemi  Defisit K+ : K+ x BB x 0,8

Maintenance : Dewasa : 1 meq / BB / hr Anak : 2 meq / BB / hr 6 Jam I : Defisit + ¼ maintenance 6 Jam II,III,IV : ¼ Maintenance

Sediaan: KCl Flacon 25 cc (25 meq/fl)

Syarat Pemberian infus K: Konsentrasi < 40 meq/L (preparat KCL perdrip) Kecepatan 10 meq / jam

Hiperkalemia

Koreksi Hiperkalemi

Ringan ( 5 – 6 mEq/L)   Oral kayexalate (Na : K exchange resin) 3 x 50 mg

Sedang (6 – 7 mEq/L)    Oral kayexalate (Na : K exchange resin) 3 x 50 mg

       Insulin 12 unit dalam D5% 500 mL (1 : 2) 20 tpm

       D40% 2 flab + 10 IU insulin 16 tetes/menit

Berat (>7 mEq/L)

  Ca glukonas 10% 1 ampul iv selama 1 – 2 menit (onset segera, durasi 15 – 30 menit).       Dapat diulang setelah 5 menit jika tidak   ada perubahan EKG

KALSIUM

- 40% Ca serum terikat albumin

- Harga Normal : 8,5 – 10,5 mg/dl

Pengobatan : koreksi defisiensi dg kalsium i.v (Ca.Gluconat/ klorida 10%) atau peroral (Ca.Gluconas/karbonat); dpt Disertai pemberian vit.D dosis besar

Hiperkalsemia

Terapi Hiperkalsemia

1. Fosfat: meningkatkan deposisi kalk tulang & menghambat resorbsi tulang; hati2 pada GGK

2. Indometasin : berguna pada hiperkalsemia akibat keganasan

3. Meningkatkan ekskresi dg. Lar.NaCl.

4. Diet rendah kalsium

5. Jika fungsi ren terganggu hemodialisis HiperCa (>10,5 mg/dL) 

Koreksi = Ca serum + (0,8 x Jumlah albumin)

Jika fungsi ren baik : 1 – 2 L NS + furosemide 80 – 100 mg tiap 12 jam slama 24 jam I 

Prednison 60 mg/hr PO atau hidrokortison suksinat 200-300 mg iv

Bifosfonat (hambat aktiv.osteoklast) 

Pamidronat 60 – 90 mg i v selama 4 – 24 jam

Disodium etadronat 7,5 mg/Kg iv @hari slama 4 jam untuk 3 – 7 hari 

Plikamisin (mitramisin) 25ug/Kg iv dalam 500 ml D5% slama 3 – 6 jam, diulang bbrp kali dgn selang 24-48 jam

MAGNESIUM

Harga Normal : 0.74 – 0.99 mmol/L

Hipomagnesemia  Tx/: pemberian kalsium 5-10 meq I.v diuretik bila fungsi ginjal baik hemodialisis

A. Hypocalcemia

Normal Values: Total 8.5-10.5 mg/dl.

(Ionized 4.5-5.3 mg/dl. Use Ionized Calcium Levels before treating or Calculate Albumin Levels)
  • Inj:  Calcium Chloride, Calcium Gluconate PO: Calcium Carbonate, Calcium Gluconate
  • Dosing: 
  1. Ionized Ca. 4.0-4.4 give  0.5-1 g Ca-Gluc, IVP over 5-10 min. Repeat 8-12 hr. prn.
  2. Ionized Ca. 3.5-3.9 give 1-2 g Ca-Gluc. IVP/IVPB over 15-30 min. Repeat a4-8 hr. prn.
  3. Ionized Ca < 3.5 or symptomatic, give 1-2 gm Ca-Gluc. IVP/IVPB over 5-10 min. Repeat q1-2 hr.prn.
  • WARNING: Correct Hypomagnesia and Hyperphosphatemia. Wait min. of 30 min. before rechecking.

B. HypoMagnesia

  • Normal Values: 1.8-2.3 mg/dl
  • Inj: MgS04 PO: MgS04/Mg02.
  • Dosing: 
  1. If between 1.0-1.8 give 1-2 gm MgSo4 IVPB over 1 hr. Repeat q 6-12 hr. prn
  2. If <1.0 give 4 gm MgS04 over 2 hrs. then 2 gm MgS04 IVPB over 1 hr q 2 hrs.
  • WARNING:
  1. Hypomagnesia may cause hypokalemia and hypocalcemia.
  2. Rapid Infusion may cause hypotension and flushing. 1 gm= 8.12 meq

C. Hypokalemia (potassium)

  • Normal Values:  3.5-5.4 mEq/L
  • Inj. KCL, K-phos, PO: KCL, (K-Lyte®, K-Dur®, liquid KCL)
  • Dosing: 
  1. If 3.0-3.5 give 40mEq/L over 1 hr. (40mEq/250 ml over 2 hr.)
  2. If  <3.0, give 40mEq/100 ml IVPB q2-4 hr until depletion is corrected.
  • WARNING: Infuse through central line with continuous EKG monitoring. Don’t give more than 80 mEq before rechecking levels. Correct Concurrent Hypocalcemia

D. Hyperkalemia (potassium)

  • Normal Values: 3.5-5.4 mEq/L
  • Dosing:
  1.  If K >5.5, consider 15gm PO qd-qid  of Kayexalate (mix in water or sorbitol) to decrease levels.
  2. Stop K- IV fluids.

E. Hypophosphatemia (Phosphorus)

  • Normal Values:  2.0-4.6 mg/dl
  • Inj: K-Phos, Na-Phos: PO: Phospho-soda (20.8 mmol/5ml)
  • dosing:
  1. If between 1.5-1.9 give 0.125 mmol/kg IVPB over 4 hrs. ( max 15 mmol) or Phospho-soda 5 ml PO bid-tid.
  2. If between 1.0-1.4 give 0.25 mmol/kg (IVPB over 4 hrs. (max 25 mmol). If <1.0, give 0.375-0.5 mmol/kg (max dose 40 mmol)
  • WARNING: Avoid use of phosphate in severe hypocalcemia.. Wait 30 minutes before rechecking.
* BID- Twice a day, TID- Three times a day, PRN- as needed, Inj-Injection, PO- By Mouth, hr- hours

sebuah catatan kecil

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 28 pengikut lainnya.